Manuel Carvalho: “Pensar nos custos, é praticar boa medicina”

Que balanço faz destes dez anos da Unidade de Saúde Familiar (USF) Santiago?
É um balanço positivo. Esta USF é uma das primeiras a nível nacional. No início, o objectivo era abraçar a reforma dos cuidados de saúde primários numa perspectiva de melhoria de prestação de cuidados aos utentes e criar uma motivação extra para inovarmos em algumas áreas. Passados estes anos, a equipa é o dobro daquela que estava no início, assim como o número de utentes que abrangemos – cerca de 12500 – e temos oferta de cuidados que na altura não existiam. Se olharmos para o resultado de inquéritos, o grau de satisfação dos utentes e dos próprios profissionais leva-nos a pensar que estamos no bom caminho, não obstante as dificuldades que temos inerentes à prestação de serviços e à cada vez maior exigência que os utentes nos põem. Estou à frente de uma equipa que me mantém motivado para prosseguir e querer fazer sempre mais e melhor. Actualmente, estamos em processo de acreditação, o desafio máximo em termos de qualidade. Agora, estamos num patamar em que já estamos a ter alguns constrangimentos.

Quais são?
Tem a ver com a capacidade de decisão sobre os nossos problemas. Ou seja, quando uma estrutura já está num certo nível de desenvolvimento, isso implica que haja alguma flexibilidade de resposta. Mas como temos de reportar a Coimbra, porque Leiria não tem autonomia praticamente nenhuma, demora muito tempo.

As USF precisam de mais autonomia?
Sem dúvida. Fomos criados com uma grande autonomia e os resultados estão à vista. Autonomia na escolha das pessoas, dos equipamentos e no tipo de instalações. Despachava directamente com Coimbra. Agora não tenho interlocutor, nem autonomia, o que nos cria alguns constrangimentos.

A USF tem sido escolhida por jovens para fazerem o seu internato médico. O que ganha com isso?
A componente formativa valoriza o nosso trabalho e tem sido uma das nossas causas, a par de tentar melhorar a prestação de cuidados dos utentes. Dá-nos um certo gozo perceber que esta USF é a primeira escolha dos jovens para fazerem a sua formação. O mérito é de todos aqueles que aqui trabalham. De ano para ano também têm vindo estagiar cada vez mais médicos de internato geral e isso também tem sido mérito do hospital de Leiria. Começa a criar-se na zona de Leiria um cluster da saúde. Nestes dez anos, já saíram daqui cerca de uma dezena de especialistas na área da Medicina Geral e Familiar. Actualmente temos aqui sete jovens médicos que ao fim de quatro anos vão ser colocados nas várias USF ou Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados.

Como coordenador de uma USF, o que vem em primeiro lugar, a saúde ou os custos?
Naturalmente que é a saúde, isso nem se questiona. Uma das prerrogativas das USF é que conseguem fazer melhores cuidados a menor custo, porque somos mais disciplinados, somos auditados e auto-auditados. Já lá vai o tempo em que o médico prescrevia sem olhar o que é que prescrevia. Isto sai dos nossos impostos. A racionalidade do acto médico a pensar nos custos, é praticar boa medicina.

Como explica que no mesmo edifício a USF funcione de forma eficaz e o centro de saúde não dê resposta? Parece que há utentes de primeira e de segunda.
A criação das USF obriga a que haja um contrato de prestação de serviços com a tutela, onde estão estabelecidos parâmetros de qualidade, de acessibilidade, de quantidade e diversidade de prestação de serviços, o que não existe nos centros de saúde ortodoxos. Ou seja, o nível de exigência para essas unidades não é o mesmo que é para as USF e, naturalmente, isso reflecte-se. Se fosse cidadão e não estivesse numa USF questionava-me ou tentava ir para uma, pois parece que efectivamente há cidadãos de primeira e de segunda. Mas a formação das USF é feita de forma voluntária e os outros técnicos de saúde têm a mesma legislação e também se podem candidatar. No ano passado tivemos quase um ano e meio sem dois médicos e com o esforço de toda a equipa conseguimos manter o nível de prestação de cuidados de saúde. Naturalmente que isso saiu do nosso esforço porque há o tal espírito de compromisso da equipa. Isso foi algo que me deu bastante orgulho. Apesar de existirem alguns conflitos, ninguém se desviou do objectivo final que era atingir as metas a que nos tínhamos proposto. À medida que se foram constituindo as USF foram-se escolhendo os melhores. Os outros não podem ser expulsos, mas continuam a ter o seu direito a trabalhar. Por que não foram escolhidos? Ou porque não têm vontade de inovar, ou porque são pessoas que não estão no lugar certo. É por essa razão que ainda existem os centros de saúde. A minha esperança é que a breve prazo todos sejam USF.

Qual a relação que um médico de família deve ter com o seu doente?
 [LER_MAIS] Tem de haver confiança, que se estabelece com a competência que se reconhece ao médico, e com a empatia. Na minha especialidade temos uma percepção global do doente, que, por vezes, não vem aqui só porque lhe dói a garganta. Sabemos que lhe dói a garganta, mas o problema dele é que tem um filho desempregado ou o marido com um problema de álcool. Essa percepção faz com que tenhamos uma abordagem muito mais holística do doente e faz com que tenham confiança para desabafar connosco. Essa confiança estabelece-se no dia-a-dia e quem vem para a medicina geral e familiar tem de saber ouvir e ter tempo para isso.

Há utentes que vão ao médico para conversar e combater a solidão?
Sem dúvida. Quando houve esta fase crítica, muitas das situações que víamos na consulta eram casos de pais que estavam aposentados e que queriam ajudar os filhos que caíam no desemprego. E essa é uma componente que só nós conseguimos compensar, porque numa consulta hospitalar diferenciada eles não têm tempo nem conhecem a realidade da família. Tenho doentes que vêm aqui mais para uma consulta de conversa. Desabafam, porque gostam da relação que têm com o seu médico de família, embora se aproveite para fazer a prevenção de doenças, como a diabetes e a hipertensão.

Como é possível ter esse papel de psicólogo quando estão estipulados 15 minutos para cada consulta?
Reconhecemos que tem de existir um tempo de consulta, mas os 15 minutos por vezes não chegam. E depois cada vez mais passamos o tempo a introduzir dados informáticos, que são necessários, mas não é possível ter o mesmo tempo para consultar o doente e registar os dados. Há situações que temos de deixar os dados para o fim do dia ou para o fim-de- -semana.

Há mais meios de diagnóstico complementares. O médico de hoje está mais protegido no seu diagnóstico?
É verdade. É cada vez mais a medicina com base na evidência. Sabemos que a medicina defensiva é uma salvaguarda para todos, embora tenha custos. O ‘João Semana’ hoje é uma figura que já não se enquadra. A introdução das normas de orientação clínica são também uma protecção para o doente. Ele sabe que onde quer que seja visto, aquele tipo de patologia deve ser orientada de acordo com determinado procedimento. Quanto mais o cidadão estiver informado, mais estará a proteger a sua saúde e também a ajudar o seu médico.

Quais as respostas que as USF têm de dar aos utentes no futuro?
Passa cada vez mais pelas novas tecnologias. Hoje, o doente regista-se no portal da saúde e já não tem de ir à USF marcar a consulta ou pedir o receituário crónico. Quando mais instruídos, mais literacia em saúde tiverem os cidadãos melhor é para eles, pois estão a salvaguardar a sua saúde, mas também para nós. Também nos obriga a uma grande exigência de acompanharmos esses novos tempos e tecnologias. Hoje já existem consultas de telemedicina com o hospital. Outra situação é o acesso de dados. Um bom Serviço Nacional de Saúde deve estar centralizado no doente. O doente é só um. Ele vai a um sítio e o médico que está à sua frente tem de ter acesso a toda a informação. Os utentes também devem exigir isso aos seus técnicos de saúde.

Psicologia, dentista e oftalmologia são especialidades que devem existir nos cuidados primários?
Sem dúvida. Essa é uma área que tem que ver com a tal qualidade de prestação de serviços e serviria para desanuviar algumas áreas hospitalares. A medicina dentária, a psicologia ou áreas como a terapia da fala e a fisioterapia estão previstas na lei ao nível dos cuidados de saúde primários, mas os concursos não abrem. Quando foi feita a reforma dos cuidados de saúde primários foi criada a figura da URAP – Unidade de Recursos de Apoio Partilhados. É nessa unidade que deveriam estar o psicólogo, o terapeuta da fala, a fisioterapeuta, especialistas que depois davam apoio a todos. Não faz sentido haver só três ou quatro psicólogos na área do ACES [Agrupamento de Centros de Saúde] Pinhal Litoral, com uma população de cerca de 300 mil pessoas, e com necessidades cada vez maiores. As USF têm alguma autonomia, mas não podem contratualizar tudo. Contratualizámos a consulta de cessação tabágica e o alargamento do horário. Estamos abertos ao sábado para dar resposta às necessidades dos nossos utentes. Vamos voltar a ter consulta de pequena cirurgia, evitando listas de espera e de estar a sobrecarregar o hospital.

Com a população a envelhecer quais terão de ser as medidas preconizadas na saúde para evitar gastos maiores com o SNS?
Isso é proporcional ao crescimento do envelhecimento natural, com as comorbilidades que as pessoas vão sentindo. É tentar ser cada vez mais precoce no diagnóstico das doenças crónicas, como a diabetes, a hipertensão ou a obesidade, que hoje é um problema grave, até na infância. O objectivo é que não tenham tantas patologias quando chegarem a adultos. A esperança média de vida aumentou – e ainda bem – mas com ela surgem as co-morbilidades. Os exames complementares levam também a que haja mais custos, mas isso acontece em todos os países desenvolvidos. Não é fazer hospitais com todas as tecnologias. Isso é o fim da linha. É apostar na prevenção.

Leiria continua sem cuidados paliativos. É apenas uma questão política?
Julgo que vai ter, pois são necessários. Tem a ver com a dignidade que a pessoa tem de ter numa situação terminal. As necessidades que hoje existem não são as mesmas de há dez ou 15 anos, quando estávamos muito preocupados com a vacinação e com a erradicação de algumas doenças infecciosas. Hoje temos o problema das doenças crónicas e o problema do envelhecimento da população que per si cria problemas. Temos um problema grave, que é um doente que está no hospital a consumir uma cama, que custa um dinheirão, e temos poucas unidades de cuidados continuados. É rara a semana em que não temos famílias com esse problema. É uma área que há uns anos nem se pensava, pois havia sempre ou a mãe ou a esposa que estava em casa. Hoje essa realidade não existe, todos trabalham e temos de nos adaptar a isso. No caso dos cuidados paliativos contam-se pelos dedos.