Entrevista | João Frade: “temos taxas de cobertura vacinal que causam inveja em todo o mundo”

O sarampo está de volta depois de Portugal ter erradicado a doença. Por que razão a doença voltou?
O sarampo aparecia em pessoas que não eram vacinadas, mas, neste momento, estamos a encontrar sarampo na maioria das pessoas que estão vacinadas com duas doses, o que significa que pode haver algum problema relacionado com uma possível transição epidemiológica. Em Portugal estamos a assistir àquilo a que chamamos o sucesso da própria vacinação. Vacinamos tanto e tão bem que fizemos desaparecer o vírus selvagem da doença. Isso trouxe um problema, porque estas gerações mais novas – chamemos-lhe a geração vacinal – não contacta com o vírus selvagem e tem protecção contra o sarampo só de origem vacinal. Ou seja, a imunidade está em níveis mais baixos. Em contacto com o vírus selvagem da doença na sua forma mais violenta, que são os casos importados, o sistema imunitário dos portugueses pode não ter a protecção eficaz para neutralizar completamente a doença. Mas, vacinar será sempre uma boa política para evitar que o sarampo reapareça em Portugal. Além disso, os casos têm a patologia do sarampo de uma forma muito mais suave, que nunca terá grandes consequências a nível de mortalidade, nem sequelas.

Então, estar vacinado não garante a protecção contra a doença?
Isto é novo. Estamos a assistir à tal fase de transição epidemiológica no que diz respeito ao sarampo. Passámos de uma fase em que contraíamos a doença porque as pessoas não eram vacinadas, para uma geração vacinal, que tem baixos níveis de imunidade e pelos vistos está a contrair a doença. Temos de ver por que razão a doença está a aparecer. A vacinação não se resume só ao acto de injectar a vacina e criar imediatamente a imunidade. Há toda uma cadeia de produção, transporte, manutenção e conservação da vacina que é importante para garantir o sucesso de imunização. Os casos que estão a aparecer em Portugal merecem análise porque é necessário descartar todas estas possibilidades. Com as investigações que tenho feito não tenho dados que me permitam concluir acerca do que está a acontecer. Uma coisa é termos imunidade humoral, que é aquela que é provocada pelas vacinas, e outra é o que se chama de imunidade celular, ou seja, mesmo tendo baixos níveis de protecção do ponto de vista humoral, como o organismo já teve contacto com a doença, tem a chamada memória imunológica, o que pode ser suficiente para ter uma resposta imunológica para combater a doença. Precisamos de perceber se pessoas com baixos níveis de imunidade, perante surtos de doença, aniquilam ou contraem a doença. E precisamos ainda perceber se houve alguma falha em alguma fase da cadeia de vacinação.

Perante este caso e pelo sucesso do Programa Nacional de Vacinação (PNV) em Portugal há risco de regressarem outras doenças?
O risco existe sempre. O PNV deve ser sempre reajustado à características epidemiológicas da doença e da população. Ou seja, as doenças vão variando, quer na virulência quer na própria modificação do agente. Em relação ao sarampo não me parece que estejamos na presença da modificação da doença, porque há muitos anos que atinge as populações humanas sempre da mesma forma. Mas os PNV carecem de uma vigilância epidemiológica permanente, porque temos de nos ajustar àquilo que são as características das mudanças que vão ocorrendo nas populações.

O que sucedeu com o sarampo pode vir a verificar-se com outras doenças para as quais estamos vacinados?
Com o tétano passou-se precisamente o contrário. Havia uma recomendação de vacinar de dez em dez anos e em 2017 passou para de 20 em 20, sobretudo na idade adulta. Em relação a outras vacinas pode vir a acontecer o mesmo. Não podemos pensar que a vacina não é eficaz. O que temos que pensar é que poderemos ter de adaptar o PNV à nova realidade epidemiológica. Começam a aparecer alguns movimento anti-vacinação e isso preocupa-me. Aquilo que sabemos, sobretudo quem investiga vacinação, é que as complicações aparecem nas populações vacinais na exacta medida que aparecem nas populações não vacinais. Não é a vacinação que tem uma associação directa com o aparecimento dessa doença. A pessoa estava vacinada e por acaso adquiriu uma disfunção neurológica ou outra complicação. Foi uma coincidência. Todo o conhecimento científico que há neste momento apoia a política vacinal, de tal forma que a vacinação conseguiu dar origem a uma transição epidemiológica com uma diminuição acentuada das doenças infecto-contagiosas em todo o mundo. As vacinas continuam a ser eficazes e se a doença aparece é porque a vacinação poderá não estar a ser bem aplicada e isso é que merece ser estudado. Pôr em causa a vacinação é uma atitude  [LER_MAIS] perigosa do ponto de vista da população que pode vir a contrair as doenças que neste momento são prevenidas pelo PNV. Em Portugal, temos taxas de cobertura vacinal que causam inveja em todo o mundo, com taxas superiores a 95% e isso é uma fotografia na qual ficamos muito bem.

Como reage aos movimentos anti-vacinas, que assentam a sua posição em estudos?
m dos estudos a que tive acesso foi publicado por um médico, que até foi alvo de uma recriminação, porque o que escreveu não correspondia à verdade científica. Mas todos os documentos que vejo são, sobretudo, estudos de opinião. Por exemplo, referem que se não há registo de algumas doenças no País, então por que é que estou a vacinar? Não vacinando não estou a contribuir para a imunidade de grupo e estou a beneficiar dela. Vivemos num Estado de Direito, pelo que se beneficiamos de determinadas coisas também temos obrigação moral de contribuir para elas. É verdade que não posso garantir a 100% que a vacinação não traz complicações, elas existem, mas numa percentagem de um para um milhão. Mas também não posso dizer que se a doença não apareceu então não vou vacinar. Isso é uma atitude perigosa, porque não vacinando a doença aparece. O caso de Portugal merece ser estudado. Como profissional de saúde defendo a vacinação a 100%.

Na sua tese de doutoramento detectou que a imunização ao sarampo só dura nove anos. Como chegou a essa conclusão?
Há um nível de anticorpos da resposta humoral, que é considerado internacionalmente como protector para a doença. Esse valor apareceu quando numa universidade do Canadá estavam a estudar sarampo e na altura em que estava a decorrer o estudo a população académica foi atingida por um surto. Analisaram que características é que o sangue tinha para haver pessoas que tinham apanhado o sarampo e outras não. Verificaram que a partir de determinado valor de anticorpos ninguém contraía sarampo. No estudo canadiano estudou-se o nível de protecção, enquanto no nosso estudámos a duração dessa protecção e concluímos que para a população do estudo (Portugal) ela é de 100% até aos nove anos depois da segunda dose de vacina. A partir deste ponto a vacinação já não garante 100% de protecção a todos os vacinados e vai caindo à medida que o tempo passa.

No caso da tuberculose alargou-se o prazo da vacinação o que parece ter resultado num aumento de casos. 
A monitorização em saúde pública e epidemiologia é fundamental. Temos que estar sempre a olhar para as populações e a monitorizá-las para adaptar as nossas respostas às modificações. Os vírus e as bactérias não têm bilhete de identidade nem passaporte e atravessam os países. Vivemos numa era global em que não conseguimos garantir toda a segurança em termos de saúde. Se vivêssemos há 100 anos, com este PNV, se calhar a DGS poderia dizer com muita certeza que o sarampo tinha sido eliminado de Portugal. O nosso problema é que contactamos com pessoas de outros países e temos de estar protegidos. Estando vacinados, a contaminação e o contágio a outras pessoas é muito menor.

Com as alterações climatéricas, que doenças podem surgir nos próximos anos com risco para a saúde pública?
As alterações climatéricas, o ruído, a poluição das águas, os efeitos das novas tecnologias, a nanotecnologia, tudo são factores de risco que podem causar problemas de saúde pública. Temos que estar atentos, sobretudo, às alterações climáticas, bastando pensar no que aconteceu este Verão com os incêndios em Portugal. A poluição dos rios é um problema que temos que analisar com bastante atenção, porque vivemos num ecossistema e o ser humano funciona interligado com o meio onde vive e se o meio não estiver saudável, dificilmente teremos saúde. Poderemos vir a ter novas formas de doença e incapacidades resultantes das alterações a que estamos a assistir, como doenças respiratórias, doenças relacionadas com o ruído nas grandes cidades, problemas pulmonares, neurológicos, psiquiátricos ou depressões. Não consigo indicar uma ou outra doença. Mas há um conjunto de focos de atenção para os quais devemos estar atentos. Estamos expostos ao risco, pelo que temos de fazer a tal monitorização epidemiológica.

Sabemos que prevenir sai mais barato do que tratar. Por que razão não se dá mais meios ao Serviço Nacional de Saúde?
A saúde pública enfrenta o problema da visibilidade dos resultados. Ou seja, enquanto no hospital aparece uma pessoa que tem uma ferida, é feita a sutura, vai para casa e daqui a uma semana vê o resultado do tratamento. Em termos de saúde pública, as acções de prevenção que faço hoje, só se notam daqui a algum ou mesmo muito tempo. As pessoas têm dificuldade em identificar o benefício dessa acção. Em saúde pública os nossos sucessos são os não casos. Quando o nosso trabalho é bem feito, não aparecer doença é o nosso sucesso. Só que é difícil estabelecer uma relação de causaefeito. Os governos têm ciclos de quatro a oito anos e acabam por pensar em como é que se vão manter no poder. Tratar não sei quantas pessoas no hospital é mais fácil de evidenciar para a população do que colocar médicos e enfermeiros a fazer prevenção. Imagine-se que tenho 100 diabéticos que andam a ser controlados no centro de saúde e chegam ao final da sua vida sem qualquer problema relacionado com a doença, isso não é visível. Mas se os diabéticos recorrerem ao hospital para tratar as complicações da doença já é possível mostrar dados de quantos foram tratados. Este é o maior problema de saúde pública: a visibilidade dos ganhos são difíceis de identificar.

Com as USF nasceu a figura do enfermeiro da família. Quais as vantagens para o utente?
Uma das vantagens muito importantes relaciona-se com o facto do enfermeiro de família passar a controlar um ficheiro de utentes, que passa a acompanhar ao longo de todo o ciclo vital. Antes do aparecimento das USF trabalhava-se muito nos centros de saúde por tarefas. Hoje esse enfermeiro presta todos os cuidados de enfermagem ao seu ficheiro.

A qualidade dos enfermeiros portugueses é reconhecida internacionalmente. Em Portugal, que problemas sente a classe?
Nos últimos anos tenho notado excesso de trabalho. Para garantir os mínimos de qualidade, os enfermeiros multiplicam-se, perdem horas de almoço e horas de qualidade com a família. Ficam com muito pouco tempo para prestar cuidados de qualidade às pessoas pelas quais são responsáveis e a carreira de profissional está praticamente morta. Não sofre qualquer alteração desde, pelo menos, 2005 e isso é um factor bastante desmotivador. É um bocado constrangedor ouvir desabafos de colegas a dizer que pouco mais ganham do que um profissional que acabou de chegar agora ao mercado. E temos ainda poucos enfermeiros para as necessidades do mercado.

É por isso que há enfermeiros a trocar o hospital pelo centro de saúde, para evitar trabalho fora de horas?
Antigamente havia a noção de que os enfermeiros iam para os centros de saúde para "descansar" dos hospitais. Desenganem-se porque no centro de saúde trabalha-se tanto ou mais que nos hospitais. A única questão é que a maior parte dos centros de saúde não faz turnos à noite. Em termos de terem uma vida familiar mais equilibrada, neste aspecto ganham. Com a reforma dos cuidados de saúde primários, os enfermeiros e os médicos acabam por ter muito trabalho e responsabilidade. Podem beneficiar em termos de horário, mas não de trabalho e vão ter de fazer um esforço adicional porque vão ter de se adaptar a uma realidade completamente diferente. Enquanto no hospital atendo casos de uma área clínica específica, no centro de saúde os enfermeiros têm de dar respostas em várias áreas.